• * Imię i Nazwisko:
• * Telefon
• * Data:
• Godzina
• 10:00 10:30 11:00 11:30 12:00 12:30 13:00 13:30 14:00 14:30 15:00 15:30 16:00 16:30 17:00 17:30 18:00 18:30 19:00 19:30 20:00
  
  

  Prosimy o podanie sugerowanej godziny wizyty w gabinecie,
  możliwe jest zaznaczenie więcej niż jednej godziny przyciskając
  i trzymając klawisz "CTRL". Od poniedziałku do piątku gabinet
  jest czynny w godzinach od 10:00 do 21:00 w soboty od 10:00 do 15:00.

  
  
• * Cel wizyty:

• Darmowy przegląd

  Leczenie zachowawcze

  Leczenie kanałowe pod mikroskopem

  Profesjonalne czyszczenie

  Wybielanie zebów

  Protetyka

  Ekstracja

  Implantologia

  Chirurgia

  Podświetlenie

  Inne

• * E-mail:
• Treść wiadomości
• 
  
  
• * Zgoda
• Wyrażam zgodę na otrzymywanie informacji z Fabdent drogą
  elektroniczną, na mój adres email oraz przetwarzanie tego adresu
  w bazie danych na zasadach określonych w przepisach Ustawy z
  dnia 26.08.2002r. (Dz. U. nr 144, poz.1204) o świadczeniu usług
  drogą elektroniczną. Wysłanie formularza wymaga wyrażenia przez
  Ciebie zgody na przetwarzanie danych zebranych za jego pomocą,
  dziękujemy. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych
  osobowych dla potrzeb marketingowych Fabdent (zgodnie z Ustawą
  z dnia 29.08.97 r o Ochronie Danych Osobowych Dz.U. Nr 133 poz 883).

* - Pola oznaczone gwiazdką są obowiązkowe.