Formularz kontaktowy

• * Imię i Nazwisko:
• * Telefon
• * Data:
• Godzina
• 10:00 10:30 11:00 11:30 12:00 12:30 13:00 13:30 14:00 14:30 15:00 15:30 16:00 16:30 17:00 17:30 18:00 18:30 19:00 19:30 20:00
  
  

  Prosimy o podanie sugerowanej godziny wizyty w gabinecie,
  możliwe jest zaznaczenie więcej niż jednej godziny przyciskając
  i trzymając klawisz "CTRL". Od poniedziałku do piątku gabinet
  jest czynny w godzinach od 10:00 do 21:00 w soboty od 10:00 do 15:00.

  
  
• * Cel wizyty:

• Darmowy przegląd

  Leczenie zachowawcze

  Leczenie kanałowe pod mikroskopem

  Profesjonalne czyszczenie

  Wybielanie zebów

  Protetyka

  Ekstracja

  Implantologia

  Chirurgia

  Podświetlenie

  Inne

• * E-mail:
• Treść wiadomości
• 
  
  
• * Zgoda
• Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich podanych wyżej danych osobowych w celach marketingowych przez Fabdent s. c. z siedzibą w Warszawie (01-471), przy ul. gen. Tadeusza Pełczyńskiego 22A/78. Jestem świadom/a, że powyższa zgoda jest dobrowolna i że może być w dowolnym czasie odwołana.
  Wyrażam zgodę na przesyłanie mi informacji handlowych za pomocą środków komunikacji elektronicznej, w tym na podany przeze mnie adres e-mail i numer telefonu przez Fabdent s. c. z siedzibą w Warszawie (01-471), przy ul. gen. Tadeusza Pełczyńskiego 22A/78.
  Wyrażam zgodę na wykorzystywanie mojego adresu e-mail i numeru telefonu dla celów marketingu bezpośredniego przez Fabdent s. c.

* - Pola oznaczone gwiazdką są obowiązkowe.